5
Информация по методам лечения

В разделе 5 собрана справочная информация о распространенных вариантах лечения заболевания. Приведенные здесь варианты лечения позаимствованы из клинического руководства, составленного ведущими мировыми экспертами в области лечения рака желудка. Возможно, врачи предложат вам метод терапии, который здесь не описан. Это не значит, что ваш лечащий врач некомпетентен: в разделе 5 собраны наиболее часто встречающиеся варианты лечения, но доктора всегда подбирают методы индивидуально в зависимости от особенностей болезни, состояния здоровья и личных убеждений пациента.

Ранние стадии заболевания
Первый этап лечения
Заболевание относят к ранним стадиям, если оно не вышло за пределы слизистой оболочки желудка. На ранних стадиях нет метастаз в регионарных лимфатических узлах и в других органах. В таблице "первый этап лечения" перечислены варианты терапии на стадиях 0 (Tis, N0, M0) и IA (T1a, N0, M0).

При выборе метода лечения заболевания на ранних стадиях врачи изучают, позволяет ли общее состояние здоровье пациента провести операцию. Для этого доктор проверит состояние сердца, легких и нутритивный статус (количественное соотношение мышечной и жировой массы тела).

Если на хирургическое вмешательство согласны и доктор, и пациент, то для удаления опухоли предлагают ЭРС, ЭПД или гастрэктомию с диссекцией лимфатических узлов. На первых стадиях заболевания метод ЭПД подойдет лучше всего, но эту процедуру проводят не во всех онкологических центрах. Узнайте у своего лечащего врача, есть ли в вашем случае возможность сделать ЭПД.

При ЭРС и ЭПД хирурги берут кусочки внешне здоровых тканей на биопсию. По результатам биопсии может оказаться, что опухоль агрессивнее, чем предполагалось. На это указывают клетки, которые сильно отличаются от здоровых (низкая степень дифференциации) и прорастание опухоли в подслизистую основу. В этом случае заболевание может распространиться на лимфатические узлы, поэтому пациенту дополнительно проводят гастрэктомию с диссекцией лимфоузлов.
Следующий этап лечения после операции
В таблице "следующий этап лечения после операции" приведены варианты терапии после хирургического вмешательства. Решение о необходимости дальнейшего лечения принимают в зависимости от результатов операции. Они бывают следующими:

1. в краях резекции и лимфатических узлах злокачественные клетки не обнаружены;
2. опухоль затронула края резекции;
3. опухоль, обнаруженная хирургом в желудке или близлежащих органах, удалена не полностью;
4. найдены отдаленные метастазы (М1).

Если опухоль полностью удалена, края резекции чистые и нет злокачественных клеток в лимфатических узлах, то дополнительная терапия после операции не требуется. В этом случае врачи наблюдают за состоянием пациента, проводят периодически диагностические процедуры и помогают вернуться к обычной жизни.

Если злокачественные клетки обнаружены в краях резекции, то врачи рекомендуют пациенту химиолучевую терапию или повторную операцию. С помощью химиолучевой терапии врачи стараются уничтожить все злокачественные новообразования, которые остались в разных частях организма. Также химиолучевая терапия показана пациенту в том случае, если окончательно удалить опухоль хирургическим путем невозможно. В этом случае проводят химиотерапию с внутривенным введением 5-ФУ или приемом капецитабина до и после химиолучевой терапии на основе фторпиримидиновых препаратов.

Если часть опухоли после операции остается в желудке или близлежащих тканях, пациенту могут назначить симптоматическую терапию. Этот метод лечения рекомендуется, когда во время операции хирург находит отдаленные метастазы (М1). Симптоматическая терапия описана в главе метастатический рак.
Программа наблюдения после завершения лечения
В таблице описана программа наблюдения после исчезновения всех признаков заболевания в результате лечения.

После ЭРС или ЭПД
Нужно проходить ЭУС с эндоскопией верхних отделов ЖКТ, чтобы в случае рецидива успеть обнаружить заболевание на ранних стадиях. Врачи отбирают 4-6 образцов ткани из подозрительных мест.


После операции
Рекомендуется регулярно проходить физикальный осмотр со сбором анамнеза. При необходимости врач может дополнительно назначить анализы крови, КТ и эндоскопию верхних отделов ЖКТ. После операции многие пациенты сталкиваются с недостаточным поступлением питательных веществ в организм, поэтому симптоматически назначаются анализы на содержание в крови витамина В12, железа и других веществ.

Рецидив
Через некоторое время заболевание может вернуться. Это называется рецидивом. Методы лечения зависят от места появления опухоли. Если злокачественные клетки развиваются рядом с желудком или тем местом, где он находился до операции, заболевание классифицируют как местно-распространенное. В этом случае проводят повторную операцию, если состояние здоровья пациента это позволяет. Если операция невозможна или опухоль обнаружена в других частях тела, врачи проводят симптоматическую терапию. Она подробно описана в разделе метастатический рак.

Местно-распространенное заболевание
Первый этап лечения
К этой категории относится заболевание, которое вышло за пределы слизистой оболочки желудка. При местно-распространенном типе заболевания могут быть поражены регионарные лимфатические узлы, но метастазов в других частях тела нет. Перечень клинических стадий, при которых заболевание относится к местно-распространенным, вы можете найти в справочной таблице №6. Наиболее распространенным вариантом лечения является операция. Для того, чтобы оценить, возможно ли хирургическое лечение в конкретном случае, врачи оценивают состояние легких, сердца и нутритивный статус пациента. Если пациент не согласен на хирургическое лечение или оно по ряду причин невозможно, то доктора назначают химиотерапию или химиолучевую терапию.

Операция возможна и вы на нее согласны
Хирургическое лечение оказывается единственным и достаточным вариантом терапии приблизительно в четверти случаев. В дополнение к операции врачи рекомендуют химиотерапию или химиолучевую терапию, если заболевание обнаружено за пределами второй стенки желудка. Опухоли, при которых проводится дополнительное лечение, относятся к стадиям Т2, Т3 и Т4.

Химиотерапия, которая проводится до и после операции, называется периоперационной. В очень редких случаях пациенту предлагают химиолучевую терапию до операции (предоперационную), но для подтверждения эффективности этого метода требуются дополнительные научные исследования.

Врачи используют следующие методы периоперационной химиотерапии:
• 5-ФУ и цисплатин;
• ЭЦФ (эпирубицин, цисплатин и фторурацил);
• эпирубицин, оксалиплатин и фторурацил;
• эпирубицин, цисплатин и капецитабин;
• эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин.

Для предоперационной химиолучевой терапии рекомендованы следующие варианты химиотерапии.
Предпочтительные режимы:
• паклитаксел и карбоплатин;
• цисплатин и 5-ФУ (или капецитабин);
• оксалиплатин и 5-ФУ (или капецитабин).

Другие режимы:
• паклитаксел и 5-ФУ (или капецитабин).

Операция потенциально возможна
Если опухоль заняла значительную часть желудка, операция не проводится. Но размеры опухоли можно уменьшить не только хирургически: иногда ее размеры сокращаются благодаря химиотерапии, но чаще врачи применяют химиолучевую терапию на основе фторпиримидинов или таксанов.

Для того, чтобы определить, уменьшилась ли благодаря терапии опухоль, проводится процедура повторного стадирования. Для этого пациенту необходимо пройти КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, сдать общий и полный биохимический анализы крови. Перед процедурой пациенту дают выпить специальный медицинский раствор и вводят в вену контраст. При необходимости врач назначает ПЭТ/КТ.

Операцию проводят, если повторное стадирование показало уменьшение размера новообразования и если общее состояние здоровья пациента позволяет хирургическое лечение. Помимо операции, в этом случае возможен вариант перехода к программе наблюдения. Если опухоль не уменьшится настолько, чтобы провести операцию, врачи предлагают пациенту симптоматическую терапию. Подробнее о симптоматической терапии рассказано чуть ниже в главе метастатический рак.

Операция невозможна или вы на нее не согласны
В случае, если хирургическое вмешательство из-за размеров опухоли невозможно или пациент на него не согласен, врачи рекомендуют метод радикальной химиолучевой терапии. При радикальной химиолучевой терапии нездоровые клетки уничтожаются с помощью лекарств и лучевого воздействия. При раке желудка терапия проводится на основе фторпиримидинов или таксанов.

Если радикальная химиолучевая терапия не дает результатов или пациент на нее не согласен, врачи предлагают симптоматическую терапию. Этот метод лечения подробно описан в главе метастатический рак.

Лечение после операции как единственного метода лечения
Решение о необходимости дальнейшего лечения принимают в зависимости от результатов операции. Они бывают следующими:
1) в краях резекции и лимфатических узлах злокачественные клетки не обнаружены;
2) опухоль затронула края резекции;
3) опухоль, обнаруженная хирургом в желудке или близлежащих органах, удалена не полностью и
4) найдены отдаленные метастазы (M1).

Если опухоль полностью удалена, края резекции чистые и по результатам патоморфологического исследования нет злокачественных клеток в лимфатических узлах, то дополнительная терапия после операции не требуется. В этом случае врачи наблюдают за состоянием пациента, проводят периодически диагностические процедуры и помогают вернуться к обычной жизни.

Химиолучевая терапия требуется для опухолей Т2 при высокой вероятности рецидива. Вероятность рецидива повышается, если:
• опухолевые клетки сильно отличаются от нормальных;
• заболевание распространилось на нервы или лимфатические сосуды;
• пациент младше 50 лет;
• не удалены лимфатические узлы в объеме D2.

В редких случаях дальнейшее лечение необходимо, даже если края резекции чистые:
1) если это опухоль T1 или T2 с поражением лимфатических узлов; или
2) если это опухоль Т3 или Т4 независимо от поражения лимфатических узлов.

В этих случаях рекомендуется химиотерапия с внутривенным введением 5-ФУ или приемом капецитабина до и после химиолучевой терапии на основе фторпиримидиновых препаратов.

Второй вариант для пациентов с удаленными лимфоузлами уровня D2 — это только химиотерапия без облучения. К уровню D2 относятся лимфатические узлы, расположенные вдоль ближайших артерий и около селезенки. Пациенты проходят терапию капецитабином в сочетании с оксалиплатином или цисплатином.

Дальнейшее лечение после операции с пред- и периоперационной терапией
Решение о необходимости дальнейшего лечения принимают в зависимости от результатов операции. Они бывают следующими:
1. в краях резекции и лимфатических узлах злокачественные клетки не обнаружены;
2. опухоль затронула края резекции;
3. опухоль, обнаруженная хирургом в желудке или близлежащих органах, удалена не полностью;
4. найдены отдаленные метастазы (М1).

Если края резекции чистые, то методы дальнейшего лечения выбирают в зависимости патоморфологической стадии (стадия, которая устанавливается после проведения операции). Если опухоли присвоена категория N0 и до операции не проводилась химиотерапия, то дальнейшее лечение пациенту не требуется. Если пациент до хирургической процедуры получал химиотерапию или химиолучевую терапию, то после операции врачи рекомендуют дополнительно пройти циклы химиотерапии при любом значении N (N0, N1, N2, N3). После операции химиотерапию проводят в одном из следующих режимов:

• ЭЦФ (эпирубицин, цисплатин и фторурацил);
• эпирубицин, оксалиплатин и фторурацил;
• эпирубицин, цисплатин и капецитабин;
• эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин.

Если краях резекции хирург находит опухолевые клетки, то после операции пациенту проводят химиолучевую терапию. Она направлена на уничтожение всех опухолевых клеток, которые могли остаться в организме.

Химиолучевая терапия может быть одним из вариантов дальнейшего лечения в тех случаях, когда хирургу не удается полностью удалить опухоль, расположенную в желудке или рядом с ним. В таких ситуациях проводится химиотерапия с внутривенным введением 5-ФУ или приемом капецитабина до и после химиолучевой терапии на основе фторпиримидиновых препаратов.

Пациенту могут назначить симптоматическую терапию. Это второй из возможных вариантов в тех случаях, когда после операции часть опухоли остается в желудке или в близлежащих тканях. Также этот вариант рекомендуется, если во время операции обнаруживаются отдаленные метастазы (M1). Симптоматическая терапия описана ниже в разделе метастатический рак.

Выполнение программы наблюдения начинается после того, как в результате лечения в организме не останется ни одного признака заболевания.

Рекомендуется регулярно проходить физикальный осмотр со сбором анамнеза. При необходимости врач назначит анализы крови, КТ и эндоскопию верхних отделов ЖКТ.

После операцию питательные вещества хуже всасываются в кровь. Поэтому нужно периодически проверять содержание витамина B12, железа и других веществ в крови. При необходимости врач подберет лечение для восстановления баланса витаминов и минеральных веществ в организме.

Рецидив
Через некоторое время заболевание может вернуться. Это называется рецидивом. Методы лечения зависят от места появления опухоли. Если злокачественные клетки развиваются рядом с желудком или тем местом, где он находился до операции, заболевание классифицируют как местно-распространенное. В этом случае проводят повторную операцию, если состояние здоровья пациента это позволяет. Если операция невозможна или опухоль обнаружена в других частях тела, врачи проводят симптоматическую терапию. Она подробно описана чуть ниже в разделе метастатический рак.

Метастатический рак
Симптоматическая терапия
Метастатический рак с обозначением M1 не излечивается с помощью химиотерапии, лучевой терапии, эндоскопии и других методов локального воздействия на опухоль. В этом случае заболеванию присваивают IV стадию. Так как удалить или уменьшить опухоль уже нельзя, при метастазах М1 применяется симптоматическая терапия, помогающая замедлить или вовсе приостановить рост опухоли. Если опухолевый процесс продолжает распространяться по телу, симптоматическую терапию называют паллиативной помощью.

Цель симптоматической терапии — максимально уменьшить или свести на нет неприятные ощущения, вызванные злокачественным новообразованием, которое невозможно удалить. Методы симптоматической терапии направлены на улучшение качества жизни пациента и его общего самочувствия.

Некоторые пациенты с неметастатическим раком тоже получают симптоматическую терапию. Если операция невозможна, подходящим вариантом может быть системная терапия для сдерживания роста опухоли. Принципы воздействия на заболевание построены таким образом, что они воздействуют на злокачественные клетки во всем организме вне зависимости от того, где те расположены.

В справочной таблице выше перечислены варианты лечения, применяемые при метастатическом раке и других далеко зашедших формах заболевания. При выборе варианта руководствуются способностью пациента к обычной рутинной деятельности, которую выполняет любой человек изо дня в день: чистка зубов, способность самостоятельно ходить, прием пищи и т.д.. На языке медицины это называют общим состоянием пациента. Его оценивают по одной из двух шкал.

Шкала ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group — Восточная объединенная онкологическая группа)
• 0 — пациент полностью активен.
• 1 — пациент справляется с повседневным бытом и рутинными процедурами вроде умывания, но ему трудно выполнять тяжелую физическую работу.
• 2 балла — пациент может сам справиться с легкими повседневными задачами, бодрствование проводит не в постели, но никакую работу выполнить уже не может.
• 3 балла — пациент почти всё свободное время проводит в постели, не может выполнять никакую работу, и для повседневных дел ему иногда требуется помощь.
• 4 балла — пациент полностью зависит от помощи других людей

Шкала Карновского
• Индекс от 0 до 49 % говорит о том, что пациент не способен себя обслуживать самостоятельно.
• Индекс от 50 до 79 % означает, что пациент не может выполнять активную работу и частично нуждается в помощи других людей.
• Индекс от 80 до 100 % означает, что у пациента сохранена нормальная активность.

Для пациентов, чье общее состояние соответствует 2 баллам (или меньше) по шкале ECOG или 60 % и более по шкале Карновского, предусмотрено три варианта. Первый вариант — симптоматическая терапия в сочетании с системной терапией. Второй вариант — участие в клинических исследованиях по изучению новых методов системной терапии. Третий вариант — исключительно симптоматическая терапия.

Если общее состояние соответствует 3 или больше баллам по шкале ECOG или индекс Карновского меньше 60 %, возможна симптоматическая терапия без системной терапии. Вы можете получить и другие виды помощи, направленной на улучшение качества жизни.
Варианты системной терапии первой линии*
*Если клетки опухоли содержат избыточное количество рецепторов HER2, к применяемой химиотерапии добавляют трастузумаб.
Варианты системной терапии второй линии
Системная терапия
Сравнительно новый метод, применяемый при последних стадиях рака желудка, — это таргетная терапия. Один из самых распространенных таргетных препаратов — трастузумаб. Его назначают вместе с химиотерапевтическими препаратами первой линии, если клетки опухоли содержат избыточное количество рецепторов HER2. Трастузумаб не назначают, когда для химиотерапии применяются антрациклины. Один из представителей группы антрациклиинов — эпирубицин.

В справочной таблице 11 перечислены сочетания препаратов, которые первыми назначают при тяжелых формах заболевания. Посоветуйтесь с лечащим доктором, чтобы вместе найти наиболее подходящий режим терапии с учетом вашего состояния здоровья и возможных побочных эффектов лекарственных препаратов. Исследования подтверждают, что состоящие из двух препаратов режимы вызывают менее тяжелые побочные эффекты, чем трехкомпонентные. Если вы получаете 5-ФУ, вам могут дополнительно назначить лейковорин для ослабления проявления неприятных симптомов, возникающих из-за химиотерапии. Врачи регулярно оценивают проявления побочных эффектов вне зависимости от того, какой вид химиотерапии назначен пациенту.

Режимы химиотерапии, перечисленные в справочной таблице 12, применяют, если опухоль не отвечает на терапию первой линии. Врачи подбирают оптимальный режим в зависимости от анамнеза, общего состояния здоровья пациента и методов лечения, которые применялись в вашем случае до химиотерапии. Режимы, которые в таблице 12 отнесены к предпочтительным, в ходе правильно спланированных клинических исследований лучше сдерживали рост опухоли, чем остальные виды терапии.

Устранение симптомов
Онкологическое заболевание почти никогда не протекает бессимптомно. Неприятные ощущения может вызвать не только сама опухоль, но и терапия. Побочные эффекты чаще всего просто неприятны физически и морально, но иногда они бывают опасны для жизни. Один из наиболее опасных симптомов у пациентов с раком желудка — кровотечение. Для остановки кровотечения врачи применяют эндоскопические методы: инъекции, наложение клипс и термическое воздействие на ткани. Эти методы большинству пациентов помогают быстро остановить потерю крови, но примерно в половине случаев дают лишь временный эффект.

Чтобы перекрыть сосуды и не дать пациенту погибнуть от кровопотери, применяются не только перечисленные выше методы, но и эмболизация. Также результаты последних клинических исследований показали, что для остановки кровотечения эффективен метод ДЛТ. Этим методом можно остановить как уже давно начавшееся, так и едва появившееся кровотечение.

Последние несколько лет активно ведутся клинические исследования эффективности препаратов, которые относятся к группе ингибиторов протонной помпы. Они хорошо справляются с остановкой кровотечения, но пока что вызывают другие опасные симптомы, поэтому эти средства применяются лишь в крайних случаях.

К часто встречающимся симптомам, связанным с опухолями желудка, относятся боль и тошнота с рвотой или без нее. Лучевую терапию, химиотерапию, обезболивающие препараты и другие средства применяют для устранения сильной боли, вызванной заболеванием. Чтобы избежать рвоты и последующего обезвоживания организма, пациенту в сочетании с этими методами назначают противорвотные препараты. Для правильного выбора способа устранения симптомов, нужно знать, связаны ли они с тем, что злокачественные новообразования перекрывает желудочно-кишечный тракт. Более подробно об этом рассказано в разделе Непроходимость ЖКТ.

У вас могут появиться и другие симптомы, которые здесь не описаны. Сообщайте своим врачам о появлении новых симптомов или усугублении тех, которые у вас уже есть. Врачи подберут лекарственные и другие методы, облегчающие самочувствие.

Непроходимость ЖКТ
У некоторых пациентов опухоль разрастается таким образом, что нарушается процесс передвижения пищи через кишечник и желудок. При этом пациент чувствует сильную боль в области кишечника вне зависимости от того, какую еду он съел. Когда по результатам диагностики врач подозревает непроходимость, он назначает дополнительное обследование для подтверждения или опровержения диагноза. Порой для постановки диагноза достаточно эндоскопии. Но более распространенный вариант — рентгенография, которую выполняют после приема контраста. Во время процедуры доктор наблюдает, как пища проходит через органы ЖКТ и не препятствует ли опухоль процессу. Это называется флюороскопическим исследованием.

Для устранения непроходимости применяют эндоскопический метод. В условиях седации пациенту устанавливают тонкий металлический стент либо в месте соединения полостей пищевода и желудка, либо в месте соединения желудка и тонкой кишки. Он искусственно увеличивает просвет между органами и остается в теле пациента, чтобы бесперебойно обеспечивать процесс прохождения еды и воды через органы ЖКТ. Cтентирование иногда выполняется амбулаторно, но чаще его установка проходит в условиях стационара.

Установка стента не всегда возможна. В таких случаях с непроходимостью борются хирургическим методом. Операция проходит под общим наркозом в условиях стационара. Врачи создают обходной путь вокруг места сужения или иссекают часть желудка.

Иногда, чтобы восстановить процесс нормального прохождения пищи через ЖКТ, достаточно уменьшить размер новообразования с помощью ДЛТ или химиотерапии. Некоторым пациентам этих методов оказывается достаточно, но чаще приходится сочетать химиотерапию/ДЛТ и другие методы.

Краткое содержание
• Если заболевание не вышло за пределы первого слоя стенки желудка, врачи рекомендуют эндоскопическое лечение и хирургическую операцию. В некоторых случаях после операции для уменьшения риска рецидива пациент проходит цикл химиолучевой терапии.

• При местно-распространенных формах рака проводят хирургическую операцию или химиолучевую терапию в качестве методов, направленных на полное излечение от опухоли. Если размер опухоли не позволяет провести операцию, пациенту назначают химиотерапию или химиолучевую терапию для уменьшения размера опухоли. В некоторых случаях проводят химиотерапию или химиолучевую терапию после операции, чтобы снизить вероятность рецидива. Если местно-распространенный рак невозможно вылечить полностью, проводят симптоматическую терапию.

• Симптоматическая терапия возможна и при наличии отдаленных метастазов. Симптоматическая терапия направлена на замедление роста опухоли и на устранение или ослабление симптомов, связанных с заболеванием. Существует много вариантов лекарственной терапии, но их применение может быть ограничено из-за тяжелых побочных эффектов.

Не нашли ответ?
В случае, если на нашем сайте вы не нашли ответ на свой вопрос, задайте его в форме ниже и мы обязательно свяжемся с вами
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности