3
Подготовка к лечению

В разделе 3 пошагово описан план мероприятий и процедур, которые пациенту предстоит пройти до начала лечения. До того, как принимать решение о виде лечения, врачам необходимо выполнить несколько диагностических процедур, чтобы получить максимум сведений об опухоли и составить подробный план терапии. Чтобы увеличить шанс на выздоровление, пациенту еще до начала лечения нужно отказаться от курения и алкоголя, а также скорректировать питание.

Диагностические исследования
В таблице, расположенной чуть ниже, приведён перечень диагностических исследований, который проводят пациентам с подозрением на рак желудка. Диагностические процедуры дают врачам возможность составить полное представление о состоянии здоровья пациента, узнать характеристики опухоли и определить клиническую стадию заболевания.

Анамнез
Анамнез — сведения обо всех событиях жизни пациента, связанных с его здоровьем. Врач собирает анамнез без дополнительных медицинских манипуляций, просто расспрашивая пациента о перенесенных заболеваниях и операциях, о лекарствах, которые больной регулярно принимает или принимал, о симптомах, указывающих на рак желудка. С помощью анамнеза доктора оценивают необходимость проведения химиотерапии с точки зрения соотношения потенциального вреда и ожидаемой пользы. Также на основе собранных сведений врач решает, возможно ли в конкретном случае проведение операции, или лучше не рисковать.

У некоторых людей вероятность развития рака желудка выше, у других ниже. Это не значит, что люди с низким риском не могут заболеть: к сожалению, маленькая вероятность — не то же самое, что нулевая. Всё, что увеличивает эту вероятность, называется факторами риска: род занятий пациента, окружающая среда и индивидуальные особенности. Оценка факторов риска ставится на основе собранного анамнеза. Также анамнез помогает рассчитать оценку генетического риска, то есть вызвана ли онкология патологическими изменения в генах, которые дети наследуют от родителей.
Для оценки генетического риска пациента расспрашивают о заболеваниях, которые были у кровных родственников: мамы, папы, бабушек и дедушек, братьев и сестёр, детей и внуков. Постарайтесь вспомнить всё: то, чем и в каком возрасте болели родственники, повлияет на ваше лечение. Это относится только к близким по крови членам семьи: если рак был у зятя или у любимой тётиной кошки, ваш генетический риск это не повышает.

К сожалению, даже если ни у кого из членов семьи не было рака желудка и связанным с ним других видов рака, это не исключает наличия у пациента наследственного синдрома. Наследственный синдром — сочетание одновременно встречающихся симптомов или признаков, которые указывают на повышенный риск заболевания. К наследственным синдромам, которые напрямую связаны с раком желудка, относятся:

• НДРЖ (наследственный диффузный рак желудка);
• синдром Линча (ННРТК, наследственный неполипозный рак толстой кишки);
• ювенильный полипозный синдром;
• синдром Пейтца — Егерса;
• классический или слабовыраженный САП (семейный аденоматозный полипоз);
• атаксия-телеангиэктазия;синдром Блума;
• наследственный синдром рака молочной железы и яичниковсиндром Ли — Фраумени;пигментная ксеродерма.

Если у лечащего врача появляются подозрения на наследственный синдром, он направляет пациента к своему коллеге — врачу-генетику. Тот предложит сдать анализ крови, чтобы провести генетическое исследование на наличие мутаций, которые могут вызвать этот синдром.

По результатам исследования доктор решит, нужна ли специализированная помощь, связанная с наследственным синдромом. Он также может дать рекомендации и направления на скрининги, выявляющие другие виды рака, например, молочной железы или толстой кишки.

Физикальный осмотр
Физикальный осмотр — физическое обследование для выявления ярких признаков заболевания. Обычно врачи проводят физикальный осмотр на том же приёме, на котором собирают анамнез.

При онкологических заболеваниях органы зачастую увеличиваются в размерах и уплотняются, поэтому в ходе осмотра врач пропальпирует разные части тела, чтобы выяснить, увеличены ли внутренние органы и не появляется ли боль при нажатии. Затем доктор прослушает легкие, сердце и кишечник пациента.

ОАК
Результат ОАК (общий анализ крови) важен для составления клинической картины. Анализ показывает количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови. Оно может снижаться или увеличиваться из-за вызванных опухолью внутренних кровотечений, распространения опухолевого процесса на костный мозг и из-за многих других причин, не всегда относящихся к раку.

Полный биохимический анализ крови
Этот анализ выявляет изменение уровней концентрации химических веществ, которые образуются в печени, почках, костях и других жизненно важных органах. Отклонения от нормы могут быть вызваны как онкологией, так и сопутствующими опасными заболеваниями — например, диабетом.
КТ с контрастом
Для более точного стадирования рака обычно используют КТ (компьютерную томографию). КТ — это метод лучевой диагностики, позволяющий получать изображения (снимки) внутренних органов. Аппарат сканирует части тела пациента и получает несколько изображений каждого просканированного органа. Затем компьютер обрабатывает эти изображения в специальной программе и составляет из них единую подробную картину исследуемой области. Онкологи используют результаты компьютерной томографии для более точного стадирования.

При подозрении на рак желудка рекомендуется выполнять КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Перед процедурой сканирования пациенту нужно выпить специальную жидкость, которую даст врач. Затем в вену вводят красящее вещество — контраст, и в организме оно смешивается с выпитой жидкостью. Контраст нужен, чтобы изображения получились более чёткими и не пришлось несколько раз переделывать всё заново.
Если у вас когда-то уже были аллергические реакции, обязательно сообщите о них лаборанту до начала сканирования. Введение контраста может вызвать ощущение жара и спровоцировать появление аллергической сыпи, а иногда и более серьезных аллергических реакций.
Врач должен предупредить заранее, что за несколько часов до начала процедуры придётся прекратить приём пищи и воды. Возможно, вам придётся пропустить приём лекарственных препаратов, которые вы обычно принимаете, так как они могут исказить клиническую картину. Перед процедурой пациенту нужно снять с себя все металлические предметы, включая пирсинг.

После этого вас попросят лечь на специальный стол. Во время процедуры он будет плавно перемещаться внутри томографа. Аппарат может издавать гудение, жужжание или пощёлкивания — не бойтесь, это всё совершенно естественные звуки, а не сигнал о поломке. Лаборант управляет томографом из соседней комнаты, отделенной стеклом, но пациента он всё время видит, слышит и может с ним говорить. Один шаг сканирования занимает примерно 30 секунд.

После процедуры вы сразу сможете вернуться к своей обычной жизни, если не принимали седативные препараты (в этом случае лучше проконсультироваться с лечащим врачом). Маловероятно, что результаты исследования вы получите в тот же день, так как их должен оценить рентгенолог — врач, который занимается анализом изображений, полученных методами лучевой диагностики.
Аппарат для КТ
Методы лучевой диагностики, одним из которых является компьютерная томография, позволяют получать изображения внутренних органов. Иногда для большей чёткости используется специальное химическое вещество — контраст. Его вводят в вену перед началом процедуры. Во время сканирования стол, на котором лежит пациент, вводят внутрь томографа. После сканирования рентгенолог изучает полученные изображения на предмет наличия злокачественной опухоли.
ПЭТ/КТ
Иногда компьютерную томографию совмещают с позитронно-эмисионной томографией — ПЭТ. Если эти исследования проводятся вместе, то их объединяют в одно и называют ПЭТ/КТ. Показанием для него является подозрение на метастазы: обычным КТ они обнаруживаются не всегда.

Перед ПЭТ, как и перед КТ, необходимо не есть в течение нескольких часов. За час до начала процедуры пациенту вводят в вену сахаросодержащую радиоктивную отметку. Не бойтесь слово "радиоактивная": доза облучения у нее мизерная, урон здоровью она не нанесёт. Благодаря излучению метки её обнаруживает регистрирующее устройство. На изображениях, которые получают после сканирования, злокачественные очаги выглядят более светлыми, потому что опухолевые клетки перерабатывают сахар быстрее здоровых. Этот метод основан на клеточном метаболизме (потреблении сахара отдельными клетками), поэтому на снимках можно увидеть даже крошечные метастазы.

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ
Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта иначе называют ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Процедуру проводят с помощью эндоскопа — медицинского инструмента, который помогает заглянуть внутрь пищевода и желудка. Гибкая часть эндоскопа, которую вводят в желудок через рот, выглядит как длинная трубка толщиной с маркер для досок. Процедуру проводят в условиях седации (состояния полудрёмы, при котором пациент находится в сознании), поэтому это ощущается не так страшно, как звучит.
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ
Чтобы увидеть органы пациента изнутри и лучше изучить опухоль, врачи вводят в полости тела медицинские термины, в названии которых есть корень "скоп". Эндоскоп — один из таких инструментов. Его вводят через рот в желудок и рассматривают стенки органов ЖКТ изнутри.

Современные эндоскопы освещены датчиками, поэтому доктор может рассмотреть даже глубокие слои желудка и близлежащих органов.
На конце эндоскопа закреплены осветительная лампа и видеокамера: с их помощью врач оценивает состояние исследуемых органов и записывает, в каком месте расположена опухоль. Если скопление патологических клеток находится вблизи пищевода, доктор указывает в карте расстояние от ПЖП. Сама эндоскопия обычно проходит безболезненно, но после нее некоторые пациенты отмечают охриплость голоса и небольшую отёчность в области горла

Иногда во время процедуры врач берет маленький кусочек опухоли для исследования. Это называется биопсией. В некоторых случаях для биопсии берется не только фрагмент ткани с опухолью, но и маленькие кусочки близлежащих тканей, которые кажутся врачу подозрительными. Для биопсии образцы тканей берут маленькими щипчиками, вставленными в открытый канал эндоскопа. После окончания процедуры биопсийный материал отправляют в патоморфологическую лабораторию для исследования.

ЭУС
Метод ЭУС (эндоскопической ультрасонографии) или эндоскопическое УЗИ помогает врачам точно определить глубину прорастания опухоли в стенки желудка. С помощью этого метода можно также найти признаки рака в соседних органах и в лимфатических узлах.

Эту процедуру, как и ЭГДС, проводят в условиях седации. Врач направляет по пищеводу эндоскоп с ультразвуковым датчиком. Снимки внутренних органов получают с помощью отражения ультразвуковых волн, которые регистрирует датчик, от внутренних структур.

Если во время проведения ЭУС врач подозревает распространение злокачественной опухоли на соседние органы, он может с помощью того же эндоскопа выполнить тонкоигольную пункцию (в медицинских протоколах Европы и США её можно найти как FNA, fine needle aspiration). Тонкоигольную пункцию еще иногда называют тонкоигольной аспирационной биопсией, так как это метод забора фрагмента ткани. Чтобы получить образцы для исследования, иглу аккуратно вводят через стенку желудка или пищевода в близлежащие ткани. Чаще всего таким способом делают биопсию лимфатических узлов и других органов, расположенных рядом с желудком, которые вероятнее всего затронула опухоль. При проведении процедуры игла не проходит через крупные кровеносные сосуды и первичную опухоль.

После этого врач-эндоскопист выдаёт медицинское заключение с информацией, которая в дальнейшем поможет в клиническом стадировании. В заключении указывается глубина прорастания опухоли (Т) и отмечается, есть ли метастазы в лифматических узлах (N).

Эндоскопическая резекция
Этот метод, в отличие от остальных, применяют не только для диагностики, но и для удаления злокачественных образований, которые не успели прорасти в стенки желудка глубоко. Подробнее об эндоскопической резекции можно прочитать в разделе 4.


Лапароскопия с биопсией
Эту процедуру врачи проводят для поиска признаков заболевания в брюшной полости. Лапароскопия проводится не всем пациентам, а только в следующих случаях:
если опухоль вышла за пределы первого слоя стенки желудка (стадия Т1b и выше);
если нет противопоказаний к проведению химиолучевой терапии или хирургическому лечению;
если с помощью других методов не удалось обнаружить отдалённые метастазы в брюшине и в печени. Для проведения процедуры используют лапароскоп — инструмент, внешне очень похожий на эндоскоп. Пациенту вводят общий наркоз. Когда тот начинает своё действие, хирурги делают небольшой разрез на животе и вводят через него трубку лапароскопа в брюшную полость. Врач осматривает брюшную полость на наличие признаков онкологии и берет на анализ промывную жидкость, чтобы исследовать, есть ли злокачественные клетки в ней. Вся процедура занимает примерно тридцать минут. После операции врачи еще пару часов наблюдают за вашим состояниям, и отпускают домой, если всё в порядке. В первый день вы, возможно, будете чувствовать усталость и небольшую боль: это нормальная реакция организма на хирургическое вмешательство. К работе и обычному образу жизни можно вернуться уже на следующий день, но активные физические нагрузки придётся исключить до полного заживления разреза.

Биопсия отдаленных участков
Довольно редкая процедура, которая проводится, если по результатам лучевой диагностики подозревают метастазы в органах, расположенных далеко от желудка. Биопсия требуется для подтверждения наличия или отсутствия рака в органах пациента. На то, что онкология распространилась далеко за пределы желудка, указывает показатель М1. Техника биопсии отдалённых участков зависит от того, в каком органе врачи предполагают наличие опухоли.

Определение HER2-статуса
Белок HER2 — поверхностный рецептор, который расположен на клеточной мембране. В здоровых клетках содержится по две копии гена, отвечающих за выработку этого белка. Он посылает клетке сигналы о том, что пора расти и делиться. В клетках опухоли содержится больше двух копий гена HER2, так они вырабатывают слишком большое количество рецепторов, и клетки растут быстрее, чем положено. В некоторых злокачественных клетках вырабатывается избыточное количество HER2 даже несмотря на то, что копий гена всего две, как и в здоровых клетках.

Оценку статуса HER2 проводят при метастатическом раке. Лекарственный препарат, который блокирует эти рецепторы, сейчас стоит дорого и имеет очень много побочных эффектов, поэтому важно точно определить HER2-статус. Для этого используют два метода: ИГХ (имунногистохимический анализ) и метод гибридизации in situ (ISH, in situ hybridization).
HER2
HER2 — рецептор, который запускает процесс роста и деления клеток в организме. Пораженные раком клетки иногда вырабатывают слишком много рецепторов. Если рак распространился на отдаленные органы, то важно определить HER2-статус опухоли и подобрать качественное лечение.
Онкологический консилиум
Лечением рака желудка занимается не один врач, а целая группа специалистов. Периодически они собираются на консилиум, чтобы вместе принимать решения о дальнейшей тактике терапии. В группу специалистов, разрабатывающих план лечения, входят:

врач-патоморфолог — специалист, который исследует биологические ткани, чтобы установить наличие заболевания;
рентгенолог — специалист по расшифровке изображений, полученных методами лучевой диагностики;
хирург-онколог — специалист по хирургическому лечению рака;
онколог — специалист по противоопухолевым лекарственным препаратам;
гастроэнтеролог — специалист по заболеваниям органов пищеварения;
радиотерапевт — специалист по лучевой терапии;
• специалист по симптоматической терапии — медицинский работник, задачей которого является улучшение качества жизни пациентов;
диетолог — специалист по лечебному питанию;
• медицинская сестра — специалист по уходу за больными;
• специалист по интегративной медицине (по комплексным методам воздействия на физическое и душевное состояние пациентов);
• социальный работник — специалист, ответственный за удовлетворение социальных и эмоциональных потребностей пациентов.

На консилиуме составляют план лечения на основании клинической стадии рака. В зависимости от того, насколько стремительно прогрессирует заболевание, врачи собираются раз в одну или две недели. Те же специалисты собираются не только в период лечения, но и после его окончания, чтобы совместно обсудить реабилитацию пациента, достигнутые в лечении результаты и, если понадобится, дальнейшие этапы медицинской помощи.
Питание
До начала терапии пациенту предстоит консультация диетолога. Врач постарается определить, насколько пострадало пищеварение из-за опухоли. У некоторых пациентов наблюдается дисфагия — состояние, при котором больно и/или трудно глотать пищу. Из-за дисфагии и других симптомов, связанных с раком, пациент может значительно терять в массе тела.

Если человек слишком ослаблен, ему может быть отказано в проведении хирургических методов лечения: операция может стоить больному жизни. Поэтому важно, чтобы до начала лечения пациент начал получать полноценное питание. На консультации диетолог предложит различные варианты по налаживанию питания и потребления достаточного количества жидкости. Например, он может порекомендовать временно перейти на питание через трубку. В зависимости от того, в какой орган трубку вводят, методы установки делятся на два типа: ЧЭГ (чрескожная эндоскопическая гастростомия) и еюностомия. В первом случае трубку вводят через брюшную стенку в желудок, во втором — не в желудок, а в тонкую кишку.
Питательные трубки
В некоторых случаях пациентам рекомендуют установить специальные трубки, через которые в организм поступают пища и жидкость. Это нужно для того, чтобы пациент мог набраться сил перед началом лечения. Гастрономическая трубка (ГСТ) вводится в желудок через брюшную стенку. Еюстомическая трубка (ЕСТ) вводится в тонкую кишку.
Отказ от курения
Диагноз "рак желудка" — это всегда стресс. Он мотивирует на изменение привычек: некоторые бросают курить, другие, наоборот, начинают курить больше. Всё же постарайтесь до начала терапии сделать всё возможное, чтобы отказаться от пагубной привычки, если до этого вы курили. И, конечно же, не начинайте курить, если не курили до того, как узнали о диагнозе. Курение отрицательно влияет на эффективность лечения, поэтому крайне важно отказаться от сигарет на весь период терапии. К тому же исследования доказали, что никотин в разы увеличивает вероятность развития побочных эффектов после операции. Попросите у лечащего врача порекомендовать вам лекарственные препараты, которые помогут справиться с вредной привычкой, если не получается бросить курение самостоятельно.

Краткое содержание
• До начала лечения врачи проведут тщательного обследование, чтобы составить подробный план терапии.
• Лечением онкологических больных занимается не один врач, а целая группа специалистов.
• Полноценное питание и отказ от вредных привычек очень важны для эффективного лечения и уменьшения риска побочных эффектов.
Не нашли ответ?
В случае, если на нашем сайте вы не нашли ответ на свой вопрос, задайте его в форме ниже и мы обязательно свяжемся с вами
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности