4
Обзор методов лечения

В разделе 4 приведены описания основных методов лечения рака желудка. Знание о том, что представляет из себя каждый из методов, поможет вам определиться с подходящей именно вам процедуре и составить вместе с врачом подробный план терапии. Возможно, в вашем случае лечить онкозаболевание нужно будет несколькими методами поочередно.

Эндоскопическое лечение
При опухолях тканей желудка, которые рискуют перерасти в злокачественные, часто применяют метод эндоскопической резекции. Он заключается в удалении опухоли на ранних стадиях или при риске онкологии с помощью медицинских инструментов, вставленных в эндоскоп. Ранние стадии — те, при которых опухоль находится в пределах первого слоя стенки желудка (Tis, T1a). Процедура проходит под руководством врача-эндоскописта.

Существуют два распространенных варианта лечения с помощью эндоскопии. В обоих случаях перед началом процедуры врач делает пациенту инъекцию жидкости под опухоль: это нужно для того, чтобы опухоль отодвинулась от прилегающих тканей. Дальнейшие действия в этих вариантах терапии немного различны — это объясняется тем, что для удаления злокачественных клеток используются разные инструменты.

ЭРС
ЭРС (эндоскопическая резекция слизистой) — удаление опухоли с помощью эндоскопа, который оснащен специальной проволочной петлей. Иногда ЭРС бывает достаточно для полного избавления от заболевания. Но чаще ЭРС применяют для уточнения диагноза с помощью исследования изъятых тканей. Некоторые опухоли удаляются этим методом по частям, а не сразу целиком.

Чем больше опухоль и чем глубже она вросла в стенку желудка, тем выше риск рецидива, то есть повторного возникновения заболевания. Поэтому квалифицированный эндоскопист оценивает все риски до начала процедуры и проводит её лишь тем пациентам, для которых потенциальная польза выше потенциального вреда. В большинстве случаев ЭРС проводят в условиях седации, но некоторым пациентам требуется общий наркоз: это зависит от индивидуальных особенностей человека. Занимает процедура в среднем 1 час и выполняется амбулаторно, то есть через некоторое время после её окончания вы сможете уйти домой. В редких случаях пациента просят лечь в стационар на 1-2 дня после ЭРС, чтобы понаблюдать за его состоянием.
Эндоскопическая резекция
Методом ЭРС (эндоскопической резекции) можно удалять опухоли, которые не проросли глубоко в стенку желудка. Для удаления злокачественных клеток используют специальные медицинские инструменты, закрепленные в канале эндоскопа.
ЭПД
ЭПД (эндоскопическая подслизистая диссекция) выполняют для удаления опухолей, которые расположены слишком глубоко, чтобы применить ЭРС. ЭПД, как и ЭРС, применяют только на ранних стадиях.

При ЭПД опухоль удаляется единым блоком с помощью специальных ножей. Иссечение опухоли целиком, а не по частям, снижает вероятность рецидива. ЭПД редко выполняют в обычных больницах: мало где есть подходящее оборудование специалисты с соответствующим опытом. Поэтому, если пациент выбирает ЭПД, его направляют в специализированный центр.

Процедуру проводят под общим наркозом. Она занимает от двух до 4 часов и проводится в условиях стационара, то есть уйти домой сразу после операции не получится. Обычно пациенты остаются в больнице на 2-3 дня после операции, но в некоторых случаях (например, при перфорации стенки желудка), пребывание в стационаре длится до 7 дней. Операция захватывает лишь первый слой стенки желудка, так что после полного заживления раны желудок будет работать практически как до заболевания.

Побочные эффекты эндоскопии
Побочные эффекты терапии — нежелательные физические или психоэмоциональные реакции на лечение. После эндоскопического лечения у пациентов часто наблюдаются боль в горле, боль в груди и скопление газов. Это сохраняется не всю жизнь, а лишь на первые дни после процедуры.

В редких (менее 5% случаев) случаях развиваются более серьезные нарушения: кровотечение, перфорация стенки желудка, сужение желудка. Вероятность кровотечения и перфорации при ЭРС ниже, чем при ЭПД, но и в последнем случае эти осложнения происходят редко.

Попросите вашего лечащего врача рассказать обо всех побочных эффектах, которые могут возникнуть после операции. Обязательно сообщите докторам, если после проведения процедуры вас будет что-то беспокоить. Скорее всего, они смогут подобрать препараты, которые улучшат ваше самочувствие.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Симптоматическая терапия направление не на излечение от онкозаболевания, а на улучшение качества жизни пациента. Возможно, вам знакомо её более распространенное название — паллиативная медицина. Ее основная задача — устранение нежелательных физических или психоэмоциональных симптомов. Помимо этого, специалисты по симптоматической терапии помогают пациентам принимать решения по вопросам лечения. Поговорите со своими врачами, чтобы составить план паллиативной терапии и получить именно ту помощь, которая вам требуется.
Хирургическое лечение
Хирургическая операция — радикальный метод лечения при ранних стадиях заболевания. Врачи удаляют всю опухоль и часть тканей вокруг нее. Ткань, удаленная вместе с опухолью, называется краем резекции. Его рекомендуемая ширина — 4 см и более.

Лечащий врач заранее расскажет вам, как подготовиться к операции. Если вы регулярно принимаете какие-либо лекарственные препараты, обязательно сообщите об этом доктору: возможно, вам придется прекратить прием за неделю до операции, чтобы снизить риск появления серьезных побочных эффектов. В день процедуры нельзя есть и пить. Проводится операция под общим наркозом. После него могут появиться тошнота, рвота, зуд и спутанность сознания. Подобные неприятные симптомы проходят спустя несколько часов после операции и не являются признаками серьезного осложнения.

Гастрэктомия
Гастрэктомия — операция по удалению целого желудка или значительной его части. Этот метод лечения предлагают пациентам, у которых опухоль желудка проросла в соседние органы. Желудок удаляют сразу с пораженными соседними тканями. Если селезенка не затронута раком, ее удаление не требуется.

От степени распространения заболевания зависит, полностью будет удален желудок или частично. Весь желудок удаляют при тотальной гастрэктомии. При частичной (субтотальной) гастрэктомии удаляют часть желудка: нижнюю половину — при дистальной, верхнюю — при проксимальной.

Гастрэктомия
подпись к картинке: гастрэктомия — операция, при которой удаляется желудок полностью или его часть. Вместе с желудком удаляют и близлежащие ткани и прилегающие лимфатические узлы, чтобы проверить их на наличие опухоли.
Лимфодиссекция
Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) — удаление во время гастрэктомии лимфатических узлов, которые расположены рядом с желудком. При лимфодиссекции D1 хирург удаляет лимфоузлы, соприкасающиеся с желудком. При лимфодиссекции D2 удаляют лимфатические узлы не только возле желудка, но и расположенные вдоль прилегающих артерий и около селезенки. Патоморфолог проверит, есть в лимфоузлах злокачественная опухоль, после чего хирург будет знать, нужно ли удалять дополнительный объем тканей.

Как выполняется гастоэктомия
Существуют три метода выполнения операции: открытая, лапароскопическая и робот-ассистированная. Для открытой пациенту делают большой разрез в области живота и удаляют через него пораженные опухолью ткани.

При лапароскопической и робот-ассистированной гастрэктомии ткани удаляют с помощью небольших инструментов, которые хирурги вводят в брюшную полость через маленькие разрезы. В медицины операции, проведенные через небольшие разрезы, называются малоинвазивными. Проведение малоинвазивной операции возможно не при всех формах заболевания, поэтому заранее спросите врача, возможно ли в вашем случае применение этих методов.

После удаления опухоли оставшиеся здоровые органы соединяют друг с другом. При полной гастрэктомии подшивают тонкую кишку к пищеводу. При частичной гастрэктомии оставшуюся часть желудка соединяют с пищеводом или кишечником. В среднем операция занимает три часа. Гастрэктомия — серьезное хирургическое вмешательство, поэтому после нее пациент остается в больнице на неделю и дольше в случаях осложнений. В период восстановления после операции самостоятельно есть привычную пищу нельзя: питание пациентам после гастрэктомии вводится через установленную в вене иглу или через питательную трубку.

Побочные эффекты
Как и после любой серьезной операции, после гастрэктомии пациент испытывает боль и отечность на месте разреза. Эти симптомы проходят в течение нескольких недель, и о хирургическом вмешательстве будет напоминать лишь шрам. В очень редких случаях возможны тромбоз и инфаркт миокарда.

К числу часто встречающихся побочных эффектов относятся тошнота, рвота и диарея. В более редких случаях наблюдаются потеря веса, изжога, сужение пищевода и нарушение процесса всасывания витаминов. В очень редких случаях — попадание содержимого желудка в грудную полость.

До операции попросите врача рассказать обо всех возможных побочных эффектах, которые могут возникнуть после операции. Обязательно сообщите врачам, если вас будет что-то беспокоить после операции. Врачи постараются подобрать лекарственные препараты, которые облегчат ваши симптомы.
Лучевая терапия
Лучевая терапия онкозаболевания проводится с помощью высокоэнергетического излучения, которое повреждает ДНК злокачественных клеток. Из-за повреждений ДНК клетки перестают делиться и постепенно умирают. Обычно при раке желудка лучевую терапию совмещают с химиотерапией (о ней речь пойдет ниже). Такую комбинацию методов лечения называют химиолучевой терапией.

Для лечения рака желудка применяют метод ДЛТ (дистанционная лучевая терапия). При ДЛТ поток излучения направляют внутрь тела пациента извне. Излучение проходит через кожу и достигает опухоли.

Симуляция
Прежде чем приступить к лучевой терапии пациент проходит процедуру симуляции — сеанс для тщательного планирования облучения. Перед симуляцией можно есть и пить, но от тяжелой пищи лучше в этот день воздержаться.

Симуляция проходит с помощью КТ. Для повышения четкости изображения опухоли вводят контраст. Перед началом сканирования пациента разместят на процедурном столе в том положении, в котором он будет находиться во время сеансов лучевой терапии. Во время симуляции пациент лежит на спине. Иногда для фиксирования его тела используют специальные устройства, чтобы не допустить смещения относительно заданного положения. В современных медицинских центрах при симуляции используют метод четырехмерной компьютерной томографии (4D-KT), который учитывает погрешности от движений тела.
Дистанционная лучевая терапия
Для проведения лучевой терапии используют медицинские установки больших размеров. Лучи проходят через кожу и уничтожают опухоль, не повреждая здоровые ткани.
По результатам КТ врачи определят количество необходимых пациенту лечебных сеансов, а также оптимальную дозу, количество и форму пучков облучения. В специальной компьютерной программе задается форма для пучка излучений. Чтобы излучение попало точно в опухоль, на коже пациента делают разметку, которую после процедуры можно смыть.

Как проходит процедура лучевой терапии
В день процедуры постарайтесь есть только легкую пищу. Других ограничений обычно нет, но лучше обсудите заранее со своим врачом, нужно ли прекратить прием ваших обычных лекарств.

Во время сеанса лучевой терапии вы будете лежать на процедурном столе в том же положении, что и на симуляции. В кабинете не будет никого, кроме вас, но лаборант в соседней комнате будет наблюдать за вами во время процедуры и отвечать на возникающие у вас вопросы. В среднем один сеанс лучевой терапии продолжается 10 минут.

Для лечения заболевания применяют разные методы ДЛТ. При раке желудка врачи направляют на 3D-КЛТ (трехмерная конформная лучевая терапия). При использовании этого метода пучок излучения точно воспроизводит форму опухоли, и здоровые ткани не повреждаются.

Если есть риск задеть жизненно важные органы (сердце, легкие, печень, почки) при 3D-КЛТ, то врачи предпочитают не рисковать и применяют метод ЛТМИ (лучевой терапии с модулированной интенсивностью). ЛТМИ — разновидность 3D-КЛТ, при которой происходит более точное наведение на опухоль, поэтому жизненно важные органы не подвергаются облучению. Большой пучок радиации делится на несколько мелких, при этом можно настраивать индивидуальную силу облучения каждого пучка.

Побочные эффекты облучения
Излучение проходит через кожу, поэтому она повреждается в первую очередь. Следы от облучения похожи на солнечный ожог. Большинство пациентов отмечают сухость, покраснение и повышенную чувствительность кожи.

Частые побочные эффекты со стороны ЖКТ — тошнота, рвота и диарея.
83% пациентов замечают повышенную утомляемость и потерю аппетита после курса лучевой терапии.

До начала лечения попросите вашего лечащего врача рассказать обо всех побочных эффектах, вызванных облучением. Обязательно сообщите врачам, если вас что-то беспокоит после процедуры. Они подберут лекарственные препараты, облегчающие симптомы.
Химиотерапия
Химиотерапия — курс лечения лекарственными препаратами, которые нарушают жизненный цикл опухолевых клеток. По методу воздействия препараты делятся на два типа:

1. повреждают синтез ДНК опухолевых клеток.
2. воздействуют на элементы клетки, участвующие в делении.

Новые злокачественные клетки вместо отмерших не появляются. Главный минус химиотерапии заключается в воздействии не только на опухолевые, но и на здоровые клетки.

Современные препараты для химиотерапии разрушают клетки только в фазе их интенсивного роста (см. рисунок ниже). Во время фазы роста клетки увеличиваются и делятся, образуя новые клетки. Клетки рака растут и делятся очень быстро, поэтому их развитие химиотерапевтические препараты подавляют в первую очередь.

На предыдущей странице перечислены препараты, применяемые для лечения рака желудка. В зависимости от особенностей заболевания пациента используют либо один химиотерапевтический препарат, либо комбинацию из нескольких препаратов, которые действуют по-разному. Лечение несколькими химиотерапевтическими препаратами называется комбинированной химиотерапией.

Препараты для химиотерапии (кроме капецитабина) выпускаются в форме жидкости. Её вводят пациенту через вену. Вещество попадает в кровеносную систему и воздействует на клетки, в какой бы части тела они ни находились. Лечение с помощью противоопухолевых препаратов, воздействующих на организм целиком, называется системной терапией.

Химиотерапию проводят циклами: после нескольких дней приёма идут дни отдыха, затем препарат снова вводят и.т.д. Благодаря перерыву между циклами организм успевает восстановиться к следующему курсу химиотерапии. Продолжительность цикла составляет 14, 21 или 28 дней в зависимости от препарата.
Химиотерапия и клеточный цикл
Прежде чем клетка разделится на две новые, она проходит семь фаз роста и одну фазу покоя. Некоторые химиотерапевтические препараты уничтожают клетки вне зависимости от того, в какой фазе те находятся, а некоторые атакуют клетки только в одной фазе роста.
Побочные эффекты химиотерапии
Неприятные симптомы после химиотерапии зависят от типа препарата, его дозы, длительности лечения и от индивидуальных особенностей организма пациента. Большинство побочных эффектов не опасны, но на некоторое время сильно ухудшают качество жизни. Они появляются при первом сеансе химиотерапии и проходят вскоре после её завершения. Однако у некоторых пациентов часть побочных эффектов проявляется через несколько лет и остаётся на всю жизнь.

При химиотерапии быстрорастущие клетки гибнут в крови, органах ЖКТ, волосяных луковицах и во рту. Поэтому логично, что после такого серьезного воздействия на организм снижается число клеток крови, пропадает аппетит, появляются язвы во рту, выпадают волосы на голове и теле. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, диарею.

Часто встречающимся побочным эффектом является сенсорная невропатия. Её симптомы — онемение, покалывание, боль в пальцах рук и ног, чувствительность к холоду, боль при прикосновениях. Симптомы в 90% случаев проходят в течение нескольких месяцев после завершения лечения, но у некоторых людей остаются на всю жизнь.

Обсудите с врачами все побочные эффекты до начала лечения. Обязательно сообщите врачам, если во время терапии или после её завершения вас будут беспокоить неприятные симптомы. Доктора постараются подобрать препараты, которые облегчат ваше самочувствие.
КОМПЛЕМЕНТАРНАЯ И АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МЕДИЦИНА
Комплементарные методы применяются не вместо, а в дополнении к традиционным медицинским методам. Они направлены на улучшение общего самочувствия пациента, но опухолевые клетки не удаляют. Многие пациенты ходят на иглоукалывание для снятия боли и на йогу для расслабления, но пока что нет научно доказанных подтверждений эффективности этих методов.

Альтернативные методы применяются вместо традиционных. Их эффективность не доказана. Тем не менее, некоторые средства альтернативной медицины подаются как лекарства, хотя никакими клиническими исследованиями их польза не подтверждена. Если вы применяете какие-либо методы нетрадиционной медицины, обязательно сообщите о них врачам. Некоторые из таких "лекарств" не только не приносят пользы, но и ухудшают состояние.
Таргетная терапия
При таргетной терапии применяют лекарственные препараты, которые разрушают ответственные за рост опухолевых клеток молекулы. В отличие от химиотерапии, здоровые клетки препараты не повреждают. Молекулы, по которым бьет таргетная терапия, называются фактором роста эндотелия сосудов VEGF (vascular endothelial growth factor) и HER2.

Сигнальный путь VEGF
Злокачественным клеткам для роста и развития требуются питательные вещества и кислород, которые поступают через кровь. Кровь попадает к клеткам по сосудам, проходящим через опухоль. Главная молекула, стимулирующая рост таких кровеносных сосудов — VEGF. Клетки опухоли вырабатывают молекулы VEGF, которые переносятся к здоровым клеткам, формирующим кровеносные сосуды. Молекулы VEGF цепляются к поверхностным рецепторам на наружной мембране эндотелиальных клеток. Поверхностные рецепторы — белки, часть молекул которых выходит за пределы клетки. Если к этим рецепторам присоединяется VEGF, клетки получают сигнал расти и делиться.

Рамуцирумаб
Рамуцирумаб соединяется с поверхностными рецепторами VEGF, после чего молекулы VEGF не могут к ним присоединиться. Поэтому после взаимодействия с рамуцирумабом в клетки перестают поступать сигналы к началу роста. Рамуцирумаб вводят в виде инфузии раз в две недели в первый день цикла химиотерапии. Введение полной дозы препарата занимает 60 минут. После лечения многие пациенты отмечают повышение артериального давления. К более редким побочным эффектам относятся кровотечение, перфорация стенок кишечника, образование тромбов и свищей, медленное заживление ран.

Таргетная терапия: мишень — VEGF
Злокачественным клеткам для роста необходим постоянный приток крови. Они посылают эндотелиальным клеткам сигнальные молекулы VEGF, которые заставляют их образовывать новые кровеносные сосуды. Рамуцирумаб блокирует рецепторы на наружной поверхности эндотелиальных клеток, и молекулы VEGF не могут к ним присоединиться.
Сигнальный путь HER2
Рост и деление клеток не начинаются без сигнала от поверхностных рецепторов. Один из таких рецепторов клеток рака желудка — HER2. Рецепторы HER2 образуют пары (димеризация) с другими поверхностными рецепторами, в результате случаются химические реакции, которые запускают процессы роста клеток.

Клетки заболевания, в которых количество HER2 избыточно, делятся и образуют новые клетки быстрее здоровых. Препарат трастузумаб блокирует передачу сигналов к росту от рецепторов HER2.

Трастузумаб
Трастузумаб к той части рецептора HER2, которая выходит за пределы клетки. После присоединения препарата клетки перестают получать сигнал к росту и делению. Трастузумаб применяют в сочетании с химиотерапией при метастатическом заболевании. Вводят препарат через вену, и действующее вещество распространяется по кровеносной системе всего организма. К часто встречающимся побочным эффектам после первого введения трастузумаба относятся лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах и тошнота. Обычно при последующих процедурах эти симптомы не проявляются.
Таргетная терапия: мишень — HER2
Клетки опухоли на поздних стадиях заболевания содержат повышенное количество рецепторов HER2. Они запускают передачу сигналов к росту и делению злокачественных клеток. Трастузумаб блокирует сигналы, и клетки перестают расти.
Клинические исследования
Прежде чем начать применять тот или иной метод лечения, ученые тщательно его изучают. Чтобы узнать о том, как в реальной жизни работает новый вариант терапии, проводятся клинические исследования — научные исследования, в котором врачи наблюдают за действием препаратов на группу добровольцев.

Благодаря результатам клинических исследований учёные и доктора узнают обо всех рисках и пользе нового метода лечения или диагностики для пациентов. После подтверждения высокой эффективности и безопасности эти методы внедряют в медицинскую практику.

Участвуя в клинических исследованиях, пациент приносит пользу не только медицине, но и себе. Добровольцы получают доступ к самым передовым методам лечения заболевания и медицинской помощи высокого уровня без бесконечной очереди за талоном в регистратуру. Врачи тщательно контролируют результаты лечения, даже если они не оправдывают их ожидания.

Но помните, что участие в клинических исследованиях — это риск. Новые методы лечения могут вызвать неожиданные побочные эффекты. К тому же в клинике вам придется бывать чаще, чем обычным пациентам, так как врачам важен не только конечный результат, но и промежуточные.

Участников для исследования подбирают так, чтобы можно было с уверенностью сказать, что результат дал именно тестируемый метод лечения. Поэтому в контрольной группе находятся пациенты со схожими показателями заболевания и состоянием здоровья в целом.

Проводятся клинические исследования в четыре фазы, чтобы врачи могли убедиться в безопасности нового метода лечения и отследить результат.

• В ходе исследования фазы I врачи подбирают оптимальную дозу нового препарата с минимальными побочными эффектами.
• Во время фазы II определяют, действует ли препарат при конкретном виде заболевания.
• Цель фазы III — сравнение нового препараты с тем, который обычно назначают пациентам при данном виде заболевания.
• В период фазы IV врачи и ученые изучают применение препаратов, которые уже одобрены Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств России у пациентов с разными видами заболевания.

Спросите у вашего врача, открыт ли в период вашего лечения набор в клиническое исследование, которое могло бы вам подойти. Перед началом исследования пациенту необходимо подписать информированное согласие, где описаны все возможные риски, побочные эффекты и потенциальная польза. О том, какие клинические исследования проводятся в данный момент, вы можете узнать на сайтах, перечисленных в разделе 6.


Краткое содержание
• С помощью эндоскопической резекции удаляют опухоли на ранних стадиях. Проводится процедура с помощью небольших медицинских инструментов, которые вводят в желудок через рот.
• Гастрэктомия — удаление всего желудка или его части вместе с прилегающими лимфатическими узлами. Операция проводится под общим наркозом. Для нее хирурги делают либо один большой разрез (открытая гастрэктомия), либо несколько маленьких (малоинвазивный лапароскопический метод).
• При лучевой терапии опухолевые клетки перестают делиться и погибают под действием высокоэнергетического излучения.
• Препараты химиотерапии направлены на остановку процесса деления опухолевых клеток.
• Таргетные препараты первого типа блокируют сигналы к росту питающих опухоль кровеносных сосудов. Таргетные препараты второго типа препятствуют росту и делению злокачественных клеток.
• Благодаря клиническим исследованиям можно получить доступ к новейшим методам диагностики и лечения, которые пока что недоступны обычным пациентам.
Не нашли ответ?
В случае, если на нашем сайте вы не нашли ответ на свой вопрос, задайте его в форме ниже и мы обязательно свяжемся с вами
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности